2017/02/18

僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis) - 如何與發生在脊椎上的自體免疫疾病相處


什麼是僵直性脊椎炎?
 僵直性脊椎炎(Ankylosing Spondylitis),顧名思義,為一種發病後,脊椎會漸進式失去原本的彈性及柔軟度、最終呈現僵硬僵直的一種慢性脊椎炎。
 流行病學統計,大約每1000人裡面會有1人患有僵直性脊椎炎,且好發於20-40歲間的人,男性又為女性的3.5倍。發生的主因目前主流顯示跟遺傳較有相關,超過八成的個案的驗血報告會帶有HLA-B27的遺傳因子。
 僵直性脊椎炎為一種自體免疫系統失調的疾病,發病時自身的白血球會攻擊自身的關節,主要影響位置為薦髂關節(如圖一)、脊椎小面關節、肋骨與胸骨間的關節,最後漸進為關節沾黏、關節融合。(如圖二)
圖一、薦髂關節容易受AS的影響
    圖二
(健康的脊椎、中發炎的脊椎、右沾黏的脊椎)



僵直性脊椎炎會有哪些症狀?
主要的症狀有:
  1. 早起時下背、臀部特別會容易出現明顯僵硬、疼痛感(Morning stiffness/Morning pain),隨著起床後開始活動增加,不適感會漸漸減退。
  2. 隨著病程演進,脊椎的活動度漸漸開始受限,身體的旋轉、前彎後仰、側彎往往會變得不是這麼容易;呼吸時也會因為肋骨與胸椎關節的沾粘而導致胸口擴張不順,進而出現胸悶、常常需要大口吸氣的狀況。
  3. 若18歲前發病的個案,較易伴隨著膝蓋、腳踝的痛感。
  4. 當狀況沒有得到良好的控制時,約有四成的個案會併發包含眼睛、心肺系統的病變
什麼樣的人罹患僵直性脊椎炎的機率比較高? 
  1. 有家族風濕免疫相關的遺傳病史,如紅斑性狼瘡、僵直性脊椎炎、類風溼性關節炎。
  2. 連續三個月以上在薦髂關節(Sacralilium joint)有晨間僵硬、疼痛的症狀。
  3. 上述晨間僵硬的狀況在緩慢的活動過後即減輕。
  4. 脖子、身體活動範圍日漸受限,身體側面觀(lateral view)也日漸駝背。(如圖三)

▲ 圖三(左: 正常的人體側面觀。 右: 僵直性脊椎患者的側面觀)




要如何確診?要找哪一科檢查才適當?
  1. 僵直性脊椎炎屬於自體免疫系統的問題,故找免疫風濕科做檢查才正確喔!
  2. 主要檢查為:血液的HLA-B27遺傳因子檢查;X光片去檢驗脊椎及薦髂關節因發炎而導致沾黏及結構改變的狀況,外觀看起來會有點像竹子一樣出現"節"。(如圖四)
    圖四 (左: 正常的脊椎。     右: AS的脊椎有竹子般的結。)
  3. 急性發炎期間,僵直性脊椎炎的患者血液中的C反應蛋白(C-Reactive Protein, CRP)及紅血球沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)有可能會提高。 
  4. 值得注意的是,雖然約有超過八成的僵直性脊椎炎個案的血液檢查會帶有HLA-B27的遺傳因子,但反過來說,帶有HLA-B27遺傳因子的人,並不表示就一定患有僵直性脊椎炎。全球人口大概5%的人帶有HLA-B27的血液遺傳因子,而這其中的1%-5%左右的人才會確診為僵直性脊椎炎
  5. 以上的檢驗都不會是以單一因素去確定是否為僵直性脊椎炎,綜合所有檢查結果才有辦法做最後的判斷及確診! 



當被診斷出僵直性脊椎炎時,我該怎麼辦? 
簡單把症狀分成急性及慢性兩個階段:
  • 急性發炎階段,主要目標是讓受影響的關節休息並搭配藥物使用以期控制發炎反應、降低痛楚。
  • 在慢性階段,主要為合適的運動及物理治療的介入,防止外觀上的脊椎變形及預防進一步的惡化。


僵直性脊椎炎的人都服用哪類藥物呢?
 藥物的使用一般會先以非類固醇抗發炎藥物(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs)跟疾病調節抗風濕藥物(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs)為主,若此兩類藥物治療效果不彰、又符合生物製劑的給付條件,就可以申請健保給付;否則生物製劑對每個患者的效果不一、副作用變化比較大且目前屬於自費項目。


物理治療師能提供什麼幫助?
 僵直性脊椎炎的患者,最適合的運動為核心肌群強化、游泳等非衝擊性的活動,並搭配足量的伸展去保持身體的活動度。
 物理治療師可以透過動作評估測試,找出比較緊繃的筋膜及關節位置,先以徒手治療的方式,幫助患者筋膜放鬆、幫助尚未融合的關節增加活動度;擬定合適的運動計畫,強化脊椎的穩定度與柔軟度,以恢復或維持生活中的動作品質,並教學患者如何在安全為前提下從事適當的運動。當這類患者想要從事較激烈或帶衝擊性的運動前,如短跑或球類運動,也可以先請物理治療師評估過後,針對個案的情況再給予不同的建議!



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2017/02/14

身體動作的第六感 - 本體感覺 (Proprioception)

"本體感覺是什麼?"
"曾經肌肉拉傷的部位為什麼容易再次受傷?"
"真的有習慣性扭傷』嗎?"

什麼是本體感覺?
        當我們閉上眼睛依然可以精準的摸到鼻子、摸耳朵甚至可以手拿杯子就口喝水,此時我們憑藉的就不是視覺回饋,而是一種不靠眼睛就可清楚知道自己的身體肢段如何移動、出力、做動作的感覺。這種一般人很容易不注意到卻無時無刻都存在的身體回饋訊號就叫"本體感覺."。本體感覺可以被稱之為"身體第六感",可以讓我們意識到軀幹與四肢身處空間中的相對位置變化,在即使失去視覺的引導時也能清楚自己身體的動作,讓中樞神經系統(大腦與脊髓)能有最基本的資訊可以整合判斷,使得動作更加到位與流暢。



我們是如何"感覺到"的?
        每種感覺都有對應的感官受器或器官,如視覺-眼睛、嗅覺-鼻子、觸覺-皮膚等,那麼本體感覺呢?本體感覺受季主要是在肌肉纖維裡面的肌梭、肌腱裡面的高基氏體,另外關節囊與韌帶內也都有類似的受器。 
        這些受器可以偵身體軟組織受力或出力的變化甚至外型的改變,如肌肉收縮變短、肌肉收縮但變長、韌帶或關節囊因動作被拉扯等,進而回饋各種資訊給中樞神經系統,包含身體的位置、姿勢以及身體各部位的運動情況,中樞神經系統再整這些複雜的資料,使我們能隨時掌握自己身體動作的狀況。 
        例如我們在靜止站立時,當身體微微側向一邊,這些受器就會感受到緩慢持續地牽拉,進而誘發肌肉產生緊張性收縮,這是維持姿勢最基本的反射活動;在動態活動時,這樣的機制就可以回饋肌肉、肌腱、韌帶等縮短、拉緊和放鬆的狀態給大腦,使大腦對肌肉運動狀態的分析以及動作時間的控制更加精準。


運動傷害後對本體感覺的影響

  • 體感認知與實際上身體位置的落差
        許多人在受傷後為了避免疼痛會自然而然讓受傷部位處在一個較不受力、舒服的位置,例如落枕時會將脖子擺在一個比較不痛的角度,久而久之就有機會改變大腦對於頭頸正中位置的認知。這些例子中,傷害所產生的疼痛長時間會改變受傷部位靜止的習慣姿勢,也會造成軟組織在彈性與長度上的變化,導致受傷部位動作上的失衡。另外,當一側因疼痛而肌肉張力提高時,會使大腦去重新尋求一個平衡,也容易造成姿勢的改變而不自知。

  • 動作的控制與感覺功能異常 
  在本體感覺受損後除了靜態姿勢的改變,動態的控制也會因為感覺受器接受或傳遞給大腦訊號的功能在受傷後變得過度敏感或遲鈍,進而影響運動的表現。如腳踝扭傷的人在受傷後跑、跳動時常有遲鈍、不穩定感而害怕,甚至影響腳踝的功能。如此一來,當大腦少了來自身體部位完整且正確的動作資訊回饋,像是看東西隔了一層紗或扭曲的鏡面一樣,無法清晰判斷肢體的位置,動作反應可能就會慢半拍,在高複雜度或風險的運動狀況下(如籃球的跳躍搶籃板、棒球投手的跨步動作等)身體就可能無法適時應對意外而容易再次受傷。



運動傷害後本體感覺恢復的重要性
        所以喜好運動習慣的人在受傷後的治療不應只是要求肌肉、肌腱等軟組織在結構上的修復;為了受傷部位真正在功能上能完全復原,治療的重點除了確認受傷組織是否修補完全以外,還必須確認以下兩個重點:
  1.  在受傷的部位依照受傷形式、恢復階段等考量,實行適量且適當強度的肌力、耐力訓練,幫助肌肉纖維修復並增加強度,讓因傷失用一段時間的肌肉可以恢復力量、耐力,具備最基礎的動作條件。
  2.  本體感覺的重建。這類的訓練通常需要在各種不平穩的環境或動作情境下進行,去加強刺激感覺受器(如在平衡球上蹲站踏步等),重塑"受器⬌中樞神經⬌動器"之間的迴路,恢復感覺受器的敏感度,使整個系統的功能回到受傷前之甚至是更好的狀態。

  因此若有發現受傷後身體部位的運動表現或日常生活功能有異常的狀況,建議尋求專業物理治療師的評估,除了確定本身結構是否恢復以外,更要確認有無接受訓練的需求,才能在實質意義上恢復傷害所帶來的影響喔!


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2017/02/09

運動中發生的"疼痛"

"喜愛運動的你,是否曾在運動過程產生疼痛?" 
"經歷一整天的工作,身體是否產生不適? "
"到底哪些可自癒?哪些又該有警覺?甚至應尋求專業的評估與協助呢?。"
     
        這裡以下的討論將針對這類的問題提供一些解答。首先,運動中最常受傷的是肌肉、肌腱、韌帶這類有彈性的軟組織;然而這些組織都有生理上的黏彈性極限,就讓我們來認識一下它們生理黏彈性曲線的特性,了解在什麼情況他們容易產生疼痛且有可能造成無法自行修復的傷害。
▲上圖是軟組織的應力-長度關係變化圖
     
身體各部位的軟組織隨著壓力、拉力甚至剪力的增加,長度順應力量的增加會有四個階段的長度變化 
第1階段 只是組織內疏鬆的膠原蛋白微微繃緊,實際長度變化不大 。 
第2階段形變量隨著力量增壓而增加增加,軟組織會成線性正相關接近等比例拉長,在此範圍內組織還會保持彈性,即使有繃緊的痠痛不適感,只要壓力不持續過久,隨時可以恢復到正常的長度,屬於可逆的情況
第3階段達到屈服點(Yield Point),也就是組織彈性的極限,超過這個點就會開始產生不可逆的傷害,例如各種輕中度的肌腱韌帶撕裂傷,伴隨活動中較劇烈的疼痛及發炎反應(紅腫熱痛)就此產生。若壓力持續增加則進入第4階段組織將重度損傷甚至完全斷裂,需要外科手術介入而且通常會有不可逆、修復的傷害
        研究統計指出,日常生活和一般的常見的活動(包含低強度的跑跳),對肌腱韌帶造成的負擔最多只有所能承受最大力量的1/3,相對應的長度變化只有2-5%,離彈力極限的屈服點還很遠。但若瞬間力量快速增加,會使彈性組織來不及吸收能量,導致如第2階段的變化,提早達到屈服點,嚴重的話會造成不可逆的撕裂傷,所以在做一些運動中常見的瞬間急停、快速折返、用力拋擲等高速動作,若每次特定動作都會痠痛不適就是警訊,可能軟組織已有些微損傷,應休息觀察甚至尋求專業醫療提供協助,確認問題的狀況,避免拖延累積傷害。

        此外,循環式的重複力量的影響,也可能讓軟組織產生潛在的變化,使彈性疲乏改變生理曲線,如右圖在接近屈服點前開始產生微損傷(Micro-failure),若反覆的狀況持續發生,又沒有給予組織適當的時間或營養修復,就會造成慢性的過度使用傷害。軟組織一旦受傷,彈性曲線會改變,會讓組織的耐受度降低,甚至連一般生理性活動強度的重複動作都可能持續產生微損傷,這時運動中的痠痛就會在日常生活中相似的動作中也如影隨形的產生。 

         簡單來說,軟組織長度變化的第2階段範圍內狀況是比較可逆、易恢復的,在這範圍內重複壓力而造成的微損傷,通常痠痛感較輕微、沒有明顯壓痛點,經過休息5-7天內即可自行恢復。但若痠痛感持續超過7天,甚至在日常生活中也會有疼痛產生,無論狀況有沒有繼續惡化,都要考慮組織壓力是否未解除而持續有新的微損傷常見的關節軟組織傷害如半月板破裂、關節唇撕裂、十字韌帶斷裂等,往往都在關節的功能失常前早已有症狀產生,但卻被忽略或被誤認為單純只是疲勞,而錯失治療與訓練的黃金時期。 


  所以無論是在喜歡的運動過程中或日常生活、工作上的動作裡,常常發現有反覆出現的疼痛或不適,都應該警覺到這是身體給予的警訊,代表著不舒服部位的軟組織都在承受的不正常的外力,也代表著這些部位正常的功能出現問題,不單單是緊繃或疲勞那麼單純。這時要避免長久問題的產生甚至惡化,都可尋求治療師協助評估,找出結構失衡或動作控制不佳而造成的壓力源,並給予適當的放鬆調整或動作整合訓練,才能促進軟組織在力學學上達到平衡,並恢復自我修復的能力,使之保有正常的彈性及動作功能,避免進入第3階段導致不可逆的嚴重傷害。 

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