淺談"疼痛"

"痛"

幾乎每個人日常生活中都多少與這樣的感覺打過交道

它有時用最直白的方式撕心吶喊，讓你知道自己身體受了傷、出了問題

有時又用最煎熬的方式耳鬢廝磨，讓你心神不寧，在夜深人靜時輾轉反側

面對這樣讓你又愛又恨的對手

我們每個人都該學會去了解"疼痛"

就如同與一個有點神經質的知己相處一般

在必要的時候小心謹慎

在不必要的時候若即若離

"疼痛是一種相當原始的感覺，其最重要的功能就是『生存』"

        在野外，痛會讓生物知道自己受了傷，也會用最直接、不舒服的感覺去讓個體避免做出過度的動作，讓患處得以得到保護而恢復；在現代人的生活中，除了提醒的功能之外，有時候”痛”為生活帶來了更多的負面影響。 

        以往，我們都認為疼痛跟其他的感覺一樣沒什麼不同。如冷、熱、壓力、震動一般，相對應的感覺受器(Sensory Receptor)受到環境的刺激，產生神經訊號經由感覺神經傳遞到大腦皮質，進而在大腦產生對應於該部位的”感覺”讓我們知道。但是其實疼痛在目前研究上並沒有找到確切相對應的感覺受器，現階段發現比較有關連的是一種游離神經末稍(
Free Nerve Ending)叫傷害感受器(Nociceptor)，而傷害感受器受到刺激之後，會產生一種危險訊號(Danger message)傳遞到大腦，這是屬於生理狀態一種訊號；大腦在接受到類似這樣的生理訊號後，會整合當下個體心理狀態、環境狀況後，才會在下意識之下決定要不要讓個體"感覺到痛"。

        所以一個疼痛的感覺出現與否，並不是只有依靠生理層面的因素(骨折、外傷、月事等)，而是在一連串目前並不是很清楚的機制之下，大腦同時整合了涵蓋生理、社會心理(經驗、情緒等)與環境(生死交關的場合等)的層面等多面向的訊息後才決定。所以疼痛並不是虛幻的，它確確實實的存在，也確確實實是由大腦產生；但是否疼痛表現與傳統生理上受不受傷並沒有絕對的關係。

外在環境  (Enviroment)

        大部分人在感覺到疼痛時都是在比較相對安全的狀況下，但是如果是在極端會對生命產生威脅的情境時(例如在車禍發生瞬間或者士兵近距離駁火)，大腦為了不讓疼痛影響個體躲避危險的能力(逃跑或閃避)，往往會選擇不讓疼痛有立即的表現，而是在環境的危險程度下降至較安全的範圍時，個體才會很劇烈的感覺到”痛”而發現傷害。從這樣的例子裡我們就能知道其實環境在大腦整合資訊表現疼痛時也是相當重要的一環，在物理治療師為病人治療或訓練時，如果活用這樣的影響讓環境更為輕快、放鬆(治療慢性疼痛問題)或者更有律動、積極性(受傷後的功能訓練)，對病人的表現來說可以有加分的效果；另外在醫院支持性治療病房環境布置上，也可以看到類似的概念。

社會心理  (Sociopsychology)

        很多時候物理治療師在治療過程中(如冰凍肩、下肢骨折後功能訓練或者慢性下背痛)，病人常常會因為劇烈的疼痛而不敢動作而造成攣縮、主動關節角度受限而惡性循環；除此之外，那種因為長期經驗而對於該動作到一個角度或承重會痛的預期性、擔心、害怕的心理狀態，也有可能加劇疼痛的表現。所以臨床上在病人的治療遇到瓶頸時，我們可以換個方向想想，治療師除了去處理軟組織問題或者肌力訓練以外，試去跟病人溝通分析疼痛的成因與緩解病人的負面情緒，也許會有意想不到的發展。

  

解剖生理  (Biomechanics)

        生理影響疼痛就是比較直觀的了，從表皮感覺受器受刺激到內分泌的作用，都可以很直接影響大腦整合前的生理訊號。治療師在臨床上比較常遇到的疼痛以受傷部位與疼痛位置是否相同來說，大致上可以分為局部疼痛(Local pain)與轉移疼痛( Refer Pain)。 

• 局部疼痛(Local pain)

        指的是受傷的部位與疼痛發生的位置感覺一致，病人可以比較清楚的描述出固定的”痛點”，且疼痛的位置不太會隨著動作的改變而有所變化。這類問題的原因通常是屬於較單純的結構性問題，如肌肉(腱)拉傷、韌帶扭傷、軟組織沾黏、挫傷等，治療通常可以直接考慮問題的本質，採用適合該部位的手法治療。 

• 轉移疼痛( Refer Pain)

        指的就是受傷的部位與疼痛發生的位置不一定一致，病人描述疼痛的部位通常是一個範圍或帶狀且有時候會隨著動作不同而改變位置，這類的問題的成因就比較複雜且多面向；其中比較常見的有神經性、肌筋膜、肌肉與臟器等。由於問題的部位與疼痛位置不同，在臨床上治療師通常都要利用各種不同的姿勢、動作、張力測試去交叉比對後，才能大致判斷問題的真正部位，且這類問題由於疼痛的範圍大，都需要另外思考且排除對於其他正常部位的交互影響後衍伸的假性症狀。

        簡單的去了解疼痛的本質與機轉之後，治療師在為病人實行治療與設計療程時就可以將考量的範圍從以往的生理延伸到社會心理、環境上對病人的影響，積極與病人溝通互動，才能在面對各種千奇百怪的疼痛時，能突破自己與病人本身的盲點，讓醫病互動與治療更為有趣而有效率。

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足部疼痛 (足底筋膜炎)

        在演化上，當人類從四足爬行成用兩隻腳走路時，身體的重量就直接坐落在下肢一直傳到足踝，然而如此龐大的重量移動時所產生的衝擊如果直接落在單一骨頭結構上，勢必會形成巨大的瞬間壓力；因此人體有一個簡單的系統可以像避震器或桌腳的塑膠墊來一樣來緩衝力量，也就是足弓。

        足弓的組成可分成骨性結構的排列與軟組織的懸吊支撐，足踝處有許多小骨頭，彼此之間有韌帶去維持其穩定度，形成一個如拱橋般內高外低的弓體，而足底筋膜就扮演著弓弦維持弓體的形狀，如果足部在排列上出現問題就可能因力量分配不均而疼痛。另外，小腿後肌群-跟健(阿基里斯腱)的肌筋膜與足底筋膜是相連的，所以也有可能相互影響而出現不適。 

        當你發現走路走久時足內側不舒服、早上起來剛下床一踩地時腳跟很痛、站久感到腳底不適等症狀，時好時壞、反覆發生時，就可能是以下問題造成的：

• 足弓過高或低

        足底筋膜是腳跟(跟骨)與前足(指骨)之間的強韌肌束，就像弓箭上的弦一樣，具有維持足弓形狀與結構的功能，當足弓過高或低時，容易造成足底筋膜張力與壓力不平均，行走時的反覆拉扯便容易產生發炎反應，適當的休息可得到緩解。夜間因睡眠時發炎物質持續累積，故在晨間醒來踩踏的初幾步會在腳跟底部感到異常疼痛，待肌肉活動開來才會逐漸紓緩，一旦又過度使用就會再次感到不適。

• 小腿後側肌群緊繃

        小腿後側肌群主要是讓腳能夠做出墊腳尖的動作，當小腿後側肌群過於緊繃，會經由阿基里斯腱對跟骨產生拉扯，跟骨是足弓這座拱橋的基石，當跟骨產生錯位，整個拱橋（足弓）就有塌陷或不穩定的可能，因此容易在足弓內側或足背等處引起不適，另外，因彼此的筋膜相連，所以緊繃的小腿肌群也會連帶使足底筋膜張力過高而產生不適。

• 臀肌無力

        一般而言，在行走時骨盆的穩定很大一部分是來自於臀肌出力，然而臀肌無力的人在跨步時習慣利用下背肌肉去做一個挺腰推進的動作來取代臀肌出力，如此會使身體動作重心偏移增加，無形中就增加踝關節與足部負擔而在前足底與關節處產生不適，通常也容易伴隨有下背酸痛的情形。 

• 其他

        當薦髂關節失能時在步態上也可能產生代償現象增加腳踝的負擔，另外鞋型的選擇也是一大關鍵，若是選擇的鞋型過於狹窄（長久可能造成拇指外翻）或是鞋跟處太高(高跟鞋)，走路時壓力集中在前足，都可能在行走時使得足部的壓力分布不平均而產生不適。

        許多人感到足底不適時都會以為是足底筋膜炎，確實發炎的問題會造成疼痛的感覺，但不應該就此認定足底筋膜炎就是病灶，而應該更加去分析造成發炎的原因，才能避免問題與症狀反覆發生；尋求專業人員如物理治療師的評估與協助，以儘早得到完善的治療。

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