淺談"疼痛"

"痛"

幾乎每個人日常生活中都多少與這樣的感覺打過交道

它有時用最直白的方式撕心吶喊，讓你知道自己身體受了傷、出了問題

有時又用最煎熬的方式耳鬢廝磨，讓你心神不寧，在夜深人靜時輾轉反側

面對這樣讓你又愛又恨的對手

我們每個人都該學會去了解"疼痛"

就如同與一個有點神經質的知己相處一般

在必要的時候小心謹慎

在不必要的時候若即若離

"疼痛是一種相當原始的感覺，其最重要的功能就是『生存』"

        在野外，痛會讓生物知道自己受了傷，也會用最直接、不舒服的感覺去讓個體避免做出過度的動作，讓患處得以得到保護而恢復；在現代人的生活中，除了提醒的功能之外，有時候”痛”為生活帶來了更多的負面影響。 

        以往，我們都認為疼痛跟其他的感覺一樣沒什麼不同。如冷、熱、壓力、震動一般，相對應的感覺受器(Sensory Receptor)受到環境的刺激，產生神經訊號經由感覺神經傳遞到大腦皮質，進而在大腦產生對應於該部位的”感覺”讓我們知道。但是其實疼痛在目前研究上並沒有找到確切相對應的感覺受器，現階段發現比較有關連的是一種游離神經末稍(
Free Nerve Ending)叫傷害感受器(Nociceptor)，而傷害感受器受到刺激之後，會產生一種危險訊號(Danger message)傳遞到大腦，這是屬於生理狀態一種訊號；大腦在接受到類似這樣的生理訊號後，會整合當下個體心理狀態、環境狀況後，才會在下意識之下決定要不要讓個體"感覺到痛"。

        所以一個疼痛的感覺出現與否，並不是只有依靠生理層面的因素(骨折、外傷、月事等)，而是在一連串目前並不是很清楚的機制之下，大腦同時整合了涵蓋生理、社會心理(經驗、情緒等)與環境(生死交關的場合等)的層面等多面向的訊息後才決定。所以疼痛並不是虛幻的，它確確實實的存在，也確確實實是由大腦產生；但是否疼痛表現與傳統生理上受不受傷並沒有絕對的關係。

外在環境  (Enviroment)

        大部分人在感覺到疼痛時都是在比較相對安全的狀況下，但是如果是在極端會對生命產生威脅的情境時(例如在車禍發生瞬間或者士兵近距離駁火)，大腦為了不讓疼痛影響個體躲避危險的能力(逃跑或閃避)，往往會選擇不讓疼痛有立即的表現，而是在環境的危險程度下降至較安全的範圍時，個體才會很劇烈的感覺到”痛”而發現傷害。從這樣的例子裡我們就能知道其實環境在大腦整合資訊表現疼痛時也是相當重要的一環，在物理治療師為病人治療或訓練時，如果活用這樣的影響讓環境更為輕快、放鬆(治療慢性疼痛問題)或者更有律動、積極性(受傷後的功能訓練)，對病人的表現來說可以有加分的效果；另外在醫院支持性治療病房環境布置上，也可以看到類似的概念。

社會心理  (Sociopsychology)

        很多時候物理治療師在治療過程中(如冰凍肩、下肢骨折後功能訓練或者慢性下背痛)，病人常常會因為劇烈的疼痛而不敢動作而造成攣縮、主動關節角度受限而惡性循環；除此之外，那種因為長期經驗而對於該動作到一個角度或承重會痛的預期性、擔心、害怕的心理狀態，也有可能加劇疼痛的表現。所以臨床上在病人的治療遇到瓶頸時，我們可以換個方向想想，治療師除了去處理軟組織問題或者肌力訓練以外，試去跟病人溝通分析疼痛的成因與緩解病人的負面情緒，也許會有意想不到的發展。

  

解剖生理  (Biomechanics)

        生理影響疼痛就是比較直觀的了，從表皮感覺受器受刺激到內分泌的作用，都可以很直接影響大腦整合前的生理訊號。治療師在臨床上比較常遇到的疼痛以受傷部位與疼痛位置是否相同來說，大致上可以分為局部疼痛(Local pain)與轉移疼痛( Refer Pain)。 

• 局部疼痛(Local pain)

        指的是受傷的部位與疼痛發生的位置感覺一致，病人可以比較清楚的描述出固定的”痛點”，且疼痛的位置不太會隨著動作的改變而有所變化。這類問題的原因通常是屬於較單純的結構性問題，如肌肉(腱)拉傷、韌帶扭傷、軟組織沾黏、挫傷等，治療通常可以直接考慮問題的本質，採用適合該部位的手法治療。 

• 轉移疼痛( Refer Pain)

        指的就是受傷的部位與疼痛發生的位置不一定一致，病人描述疼痛的部位通常是一個範圍或帶狀且有時候會隨著動作不同而改變位置，這類的問題的成因就比較複雜且多面向；其中比較常見的有神經性、肌筋膜、肌肉與臟器等。由於問題的部位與疼痛位置不同，在臨床上治療師通常都要利用各種不同的姿勢、動作、張力測試去交叉比對後，才能大致判斷問題的真正部位，且這類問題由於疼痛的範圍大，都需要另外思考且排除對於其他正常部位的交互影響後衍伸的假性症狀。

        簡單的去了解疼痛的本質與機轉之後，治療師在為病人實行治療與設計療程時就可以將考量的範圍從以往的生理延伸到社會心理、環境上對病人的影響，積極與病人溝通互動，才能在面對各種千奇百怪的疼痛時，能突破自己與病人本身的盲點，讓醫病互動與治療更為有趣而有效率。

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足部疼痛 (足底筋膜炎)

        在演化上，當人類從四足爬行成用兩隻腳走路時，身體的重量就直接坐落在下肢一直傳到足踝，然而如此龐大的重量移動時所產生的衝擊如果直接落在單一骨頭結構上，勢必會形成巨大的瞬間壓力；因此人體有一個簡單的系統可以像避震器或桌腳的塑膠墊來一樣來緩衝力量，也就是足弓。

        足弓的組成可分成骨性結構的排列與軟組織的懸吊支撐，足踝處有許多小骨頭，彼此之間有韌帶去維持其穩定度，形成一個如拱橋般內高外低的弓體，而足底筋膜就扮演著弓弦維持弓體的形狀，如果足部在排列上出現問題就可能因力量分配不均而疼痛。另外，小腿後肌群-跟健(阿基里斯腱)的肌筋膜與足底筋膜是相連的，所以也有可能相互影響而出現不適。 

        當你發現走路走久時足內側不舒服、早上起來剛下床一踩地時腳跟很痛、站久感到腳底不適等症狀，時好時壞、反覆發生時，就可能是以下問題造成的：

• 足弓過高或低

        足底筋膜是腳跟(跟骨)與前足(指骨)之間的強韌肌束，就像弓箭上的弦一樣，具有維持足弓形狀與結構的功能，當足弓過高或低時，容易造成足底筋膜張力與壓力不平均，行走時的反覆拉扯便容易產生發炎反應，適當的休息可得到緩解。夜間因睡眠時發炎物質持續累積，故在晨間醒來踩踏的初幾步會在腳跟底部感到異常疼痛，待肌肉活動開來才會逐漸紓緩，一旦又過度使用就會再次感到不適。

• 小腿後側肌群緊繃

        小腿後側肌群主要是讓腳能夠做出墊腳尖的動作，當小腿後側肌群過於緊繃，會經由阿基里斯腱對跟骨產生拉扯，跟骨是足弓這座拱橋的基石，當跟骨產生錯位，整個拱橋（足弓）就有塌陷或不穩定的可能，因此容易在足弓內側或足背等處引起不適，另外，因彼此的筋膜相連，所以緊繃的小腿肌群也會連帶使足底筋膜張力過高而產生不適。

• 臀肌無力

        一般而言，在行走時骨盆的穩定很大一部分是來自於臀肌出力，然而臀肌無力的人在跨步時習慣利用下背肌肉去做一個挺腰推進的動作來取代臀肌出力，如此會使身體動作重心偏移增加，無形中就增加踝關節與足部負擔而在前足底與關節處產生不適，通常也容易伴隨有下背酸痛的情形。 

• 其他

        當薦髂關節失能時在步態上也可能產生代償現象增加腳踝的負擔，另外鞋型的選擇也是一大關鍵，若是選擇的鞋型過於狹窄（長久可能造成拇指外翻）或是鞋跟處太高(高跟鞋)，走路時壓力集中在前足，都可能在行走時使得足部的壓力分布不平均而產生不適。

        許多人感到足底不適時都會以為是足底筋膜炎，確實發炎的問題會造成疼痛的感覺，但不應該就此認定足底筋膜炎就是病灶，而應該更加去分析造成發炎的原因，才能避免問題與症狀反覆發生；尋求專業人員如物理治療師的評估與協助，以儘早得到完善的治療。

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核心肌群篇

 　隨著高度社會化生活型態的改變，現代人工作常需要長坐久站，當過專注於工作而長久維持在相同姿勢下可能會對特定骨骼、肌肉、軟組織造成過度的疲勞或壓力而不自知。這些累積性的疲勞與壓力所帶來的影響容易被忽略，而通常意識到問題的存在都是身體已經產生不舒服的時候，傷害可能早已造成；甚至更加一步的影響其他的身體部位，造成身體在生物力學與生理學上的特性改變(代償)，變得更容易受傷而成為惡性循環。

"那要如何打破這個惡性循環呢？"

"關鍵就在喚醒自己的核心肌群！"

核心肌群顧名思義就是穩定身體中軸(脊椎)的肌肉群，而其中位於腰椎、骨盆、髖關節複合結構（lumbar-pelvis-hip complex）的肌肉群對身體穩定的的影響更深更長遠；這裡的核心腹肌（腹橫肌、內外腹斜肌等）與骨盆底肌對於腰椎與骨盆的穩定扮演相當重要的角色。

因此當有足夠穩定度的複合結構就有以下優點：

1. 身體相對能維持良好姿勢，讓力量與肌肉的使用更為平均、有效率，減少特並部位壓力與疲勞的累積。

2. 在力學傳遞上，力量由軀幹傳遞至上、下肢能夠更完全而不易分散、有效率；在動作過程中，身體更能去吸收四肢動作所產生的反作用力，讓身體在行走、跑步或進行各種運動時肌肉不需再多費力，能夠更輕鬆的從事活動。

3. 提高身體協調性；在身體失去平衡時，核心肌群能快速反應並進行調整與恢復中軸的穩定度，減少運動受傷的機會。

　然而長期處於不良姿勢卻會降低核心肌群的活性與敏感度，就像睡覺時會下意識自主翻身來減少特定部位的壓力一樣，身體也仰賴核心肌群適時的改變姿勢來進行調整；一旦核心肌群對於力學疲勞的感知能力下降，身體就會像裝上感光度不足底片的相機一樣，無法對過度的壓力與疲勞作出適當的反射動作來變化姿勢而減壓。

            "在核心肌群有足夠肌耐力後

                         是否就代表能夠完全的避免長時間固定姿勢所帶來的負面影響呢?”

　其實不然，當我們固定一個姿勢過久，即使是良好姿勢，還是可能造成特定會使用到的核心肌群的疲勞。

"那到底該怎麼辦呢？"

　俗語說：『活動活動，要活就要動。』除了尋求專業人員的指導並用對的方法強化核心肌群以外，在平時長時間工作過程中，還是適時的起身活動一下，一方面減輕特定部位的壓力，另一方面也可舒緩維持姿勢的肌肉群的負擔，甚至讓血液，淋巴循環因骨骼肌的收縮而有改善而避免水腫、靜脈屈張。所以。別讓自己在生活或工作中再當個定點石像鬼啦!

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床具睡眠篇

         睡眠，在人的一生漫長時日裡佔了將近三分之一的長度，佔了相當高的比例。生理廢物的代謝、心理壓力的釋放、全身肌肉骨骼疲勞的恢復，這些相當重要的機制都在日復一日的睡眠周期裡持之以恆地進行著，維繫的身體的正常運作。所以睡眠的品質對一個人生活的品質的影響是不可小覷的。

        為了有好的睡眠品質，適當地去挑選適合自己的床墊是相當重要的；適合的床墊其實不一定高價、講求高科技材質，大部分時候簡單的材質組合反而能達到最好的效果，這裡就以這幾年身為一個物理治療師在臨床上的與自身的經驗來做分享，簡單的聊一下如何去了解何為好的床墊選擇。讓身體每天起床不再為了痠痛所苦，也讓自己的脊椎在長時間的睡眠裡有好的休息。

        大多數人選購床墊時，都會用手去壓壓看夠不夠軟，或者直接上去躺躺看，感覺舒不舒服來憑一時的感覺來選擇。但是，"軟或硬"這樣的感覺在大部分的狀況下，與床墊的好壞沒有太大的關連，所以其實不太適合用這樣的方式來判斷床墊的品質。 

        其實，床墊在睡眠過程中，主要對人體在力學上提供了"減壓(Decompression)"與"懸吊支撐(Suspension)"這兩方面的功能。其中"軟硬"這樣的感覺主要就是所謂的"減壓"上的差異，但是對於脊椎來說，"懸吊支撐"在長時間的作用之下遠比"減壓"來得重要。

        減壓(Decompression)，強調的是點狀的力學作用；指的是床面的材質能順著身體骨頭突出做出形變，避免對這些皮下組織較薄的部位產生過多的摩擦與刺激。好的減壓材質的床面可以讓人躺在上面有"舒服"的感覺；減壓不良的床墊會讓人感覺刺痛壓迫感，因而難以入睡。

        懸吊支撐(Suspension)，強調的是面狀的力學作用；指的是人放鬆平躺於床面上後，床體對身體向下的重量而提供的向上反作用力，通常懸吊支撐良好的床墊可以讓人放鬆平躺騎上之後，中軸脊椎的排列與位置仍能維持在如同輕鬆站姿時一樣的良好姿勢，確保在進入深度睡眠、核心肌群放鬆之後，脊椎的壓力與張力仍能維持恆定，避免其軟組織長期下來產生病變。

        從以上兩種床面的力學特性來看，減壓與懸吊就是我們選擇適合床墊的重點。一般來說，治療師建議的床為了同時符合減壓與懸吊支撐的需求，通常會建議病人在一般的木地板或木製床板上放上大約5~10公分的軟墊作為選擇；在木地板或木製床板提供的穩定的支撐的"面"上，放上具有足夠變形特性的材質(如乳膠、高密度海綿)製作的軟墊來達到減壓的效果，這樣就能簡單的達到我們的目的，也不必再花大錢在昂貴的床墊上，將金錢做有效的利用。

        但是，如果腰酸背痛的狀況經過這樣修正後還是沒有改善，除了日常生活工作中的姿勢不良以外，剩下的原因就很有可能是脊椎(頸、腰)有某些慢性的問題，其中以椎間盤不穩定機率最高。除此之外，睡覺過程中容易發生上、下肢痠麻的現象，也有部分機會是周邊神經叢受壓迫造成(如胸廓出口症候群 TOS)， 如果有疑慮，都建議向自己熟識的治療師做諮詢或安排簡單的評估，提早了解真正的原因並做相關的治療。

最後，附上網路上看見有關"夢境"有趣的短片，裡面有一些有趣的小知識，可以順便瀏覽看看囉。

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簡單的運動傷害處理觀念P.O.L.I.C.E.

"我拉傷、扭傷了!!!"

"該冰敷還是熱敷?"

"要休息避免動作嗎?"

"要固定多久?"

"究竟應該怎麼辦?"

其實，以往當我們遇到這類的軟組織受傷時，最常用的流程口訣是"P.R.I.C.E."

其中各個字母代表的意義分別是

Protection-保護

Resting-休息

Icing-冰敷

Compression-加壓

Elevation-抬高

       但在近期的臨床觀察與研究發現，如果在受傷後要是固定不動的時間過長，反而容易造成受傷部位軟組織修復不佳，甚至因為長期缺少動作的表現，出現肌肉的萎縮、組織硬化、攣縮而造成關節的活動度受限。所以在臨床上P.R.I.C.E.已經逐步被修正成P.O.L.I.C.E.了。

        其中為了讓患部組織的修復過程提早進行，最明顯的改變是”R”的 Resting變成了”OL”的 Optimal Loading；意思是以”適合的處置”代替
”完全的休息”。除了可以先行經由治療師或醫師的評估，經由專業的動作測試及影像學的檢測後，先初步排除嚴重的結構性損傷，再進行需要的徒手治療或運動訓練；病人也可放心地在專業醫療人員的建議下，提早讓受傷的關節或肌肉進行活動，避免攣縮或粘連的發生。

        這樣新的概念可以讓患者或治療師在面對常見的肌肉、韌帶的拉、扭、撕裂傷時可以較積極的去讓患處接受治療或活動，縮短恢復所需的時間且得到更好的修復結果；除此之外，常見四肢骨折術後的處置基本上也可以利用這樣的觀念，提早物理治療程序的介入。

        所以，在下次在生活中又遇到類似的傷時，請保持細心但不要過度擔心，可以想想"P.O.L.I.C.E."的觀念，除了冰敷、抬高等可以先行自行處理的步驟之外，請記得聯繫你熟悉的治療師，約個時間做的簡單的評估，讓治療師了解你的狀況之後，便於給你”適合的處置”的建議，才可以讓小小的扭、拉傷痊癒得快又不留下後遺症喔!

※如果對於P.O.L.I.C.E.想要有更為詳細的了解 

歡迎閱讀【軟組織傷後處理原則"P.O.L.I.C.E."】一文。

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軟組織傷後處理原則"P.O.L.I.C.E."

• P.R.I.C.E.的修正

        在醫學上，我們將肌肉 (Muscle)、肌腱 (Tendon) 、韌帶 (Ligament) 及滑囊 (Bursa) 等非骨骼組織通稱為軟組織。而軟組織受傷的急性處理原則自1978年由 Gabe Mirkinm 博士在 ”The Sportsmedicine Book” 一書中發表R.I.C.E.的處理原則後，便持續使用並做修正至今。現行最為廣泛使用的處理原則為P.R.I.C.E.，其內容為保護（Protection）、休息（Rest）、冰敷（Ice）、加壓（Compression）、抬高（Elevation），然而如同許多觀念會隨著研究的突破而改變一樣，P.R.I.C.E.的處理原則也可能需要被修正。

• 最初期的I.C.E.處理原則

冰敷（Ice）

        可使受傷組織與周遭溫度降低，理論上低溫會使血管收縮、血流變慢、減緩代謝的速率，進而達到止血、消炎、減少腫脹的目的，同時神經傳導速度也會下降而有止痛與放鬆肌肉的效果。一般建議冰敷的溫度大約5˚C，若溫度過低可能因此凍傷。

加壓（Compression） 

        此步驟的主要目的是止血、消腫並固定患部，在受傷初期限制患部活動以保護受傷部位；臨床上常會使用彈性繃帶或副木（Splint）進行加壓。

抬高（Elevation）

        主要目的是減緩血液流至傷口的速度，一般抬高的高度只需高於心臟即可達到效果，故臨床上常建議下肢受傷的病患於急性期休息時在腳踝處墊一顆枕頭。

• 保護（Protection）或休息（Rest）

        這樣的治療論點主要是強調"保護"（Shield）、"無負載"(Unloading），以及避免此時期的關節活動。近期的動物研究顯示，軟組織受傷後急性期內使其無負擔、承重是必要的，並應避免劇烈的行走或是動作。但其限制活度的時間應縮短為在受傷後當下即可，過長時間的限制活動反而會在生物力學與形態學上產生造成傷害或負面的影響； 相較之下漸進式的力學負載（Progressive mechanical loading）反而能夠刺激膠原蛋白組織（Collagenous tissue）的修復以及  其他形態學上特性的恢復。（Morphological characteristics）

         在針對急性腳踝扭傷病患的研究中發現，如果採用漸進式的復健治療（Accelerated rehabilitation）是有幫助的。(如提早關節鬆動術的介入) 並指出如果治療師在臨床上儘早在給予病人搭配適量外力支持下做承重性功能動作治療（Functional rehabilitation），病人的復原狀況會比單純給予固定不動（Cast immobilisation）治療來得好。

        根據使用力學治療（Mechanotherapy）的原則，功能性治療會使受傷組織有較為良好的排列，因力學上負載會刺激細胞活性，進而有助於修復組織的結構；在動物實驗裡一致發現，給予力學上負載會使與軟組織修復密切相關的蛋白質其細胞上的mRNA表現活性增加（Upregulate mRNA expression）

        臨床上的應用難題在於如何於組織修復期間、治療時去選擇何為適當的負載力量。如果受傷組織被過度積極的施加外力，可能會導致再次出血甚至受到更嚴重的傷害，此時保護這些易受傷害的脆弱組織就成了重要的先決條件。然而過度的保護又會對急性處理的判斷與治療產生負面影響，使得負載治療失去發揮的空間，如此一來，過度保護的休息反而會變成有害的甚至不利於組織修復，因此如何找出理想負載（Optimal loading）便是相當重要的議題。

• 理想負載（Optimal loading）

        理想負載指的是取得治療與休息的平衡點為前提下，以漸進式的復健治療取代休息。因為能越早做適當活動便能越早刺激組織自我修復。然而，組織受傷的形態與程度因每個人的受傷情形有所不同，所以不會有既成的治療策略與運動處方可以完美的套用在每個人身上。在設計功能性治療時，負載的策略應該是針對每個受傷組織的情況作個別化處理，而這些策略會隨著組織的種類與解剖位置而有所變化。比方說在下肢肌肉損傷的個案，就可直接經由正常步行獲得循環性負載訓練的效果；然而，如果是上肢的個案，就需要在其療程裡額外加入循環性阻力以達到力學刺激的效果。

        因此，P.O.L.I.C.E.，也就是保護、理想負載、冰敷、壓迫、抬高，就不只是一個標準流程，同時也提醒臨床醫事人員要以不同的思維找出新的策略，以在急性軟組織受傷後於安全的範圍內施予有效的負載治療。

        另外，理想負載在力學治療的介入上是一個概括描述的概念。其範圍廣泛，除了最為直觀的利用體重或者伸展牽拉以外，其當中也包含各種可使用的徒手技巧，像是利用按摩性治療以達到力學刺激的效果。有趣的是，拐杖、護具等會和休息聯想在一起的被動性支持輔具在理想負載中也扮演相當重要的角色，因在早期治療時可利用於調整與控制患處接受理想強度的力學刺激。

        P.O.L.I.C.E.的觀念可使物理治療師在軟組織受傷的介入裡扮演更重要的角色。如何在面對因運動或日常活動造成的各種傷害時，以其專業知識與經驗為基礎與病患溝通、討論出一套詳細、具體的運動處方；在運動處方的強度、給予外力刺激的時機與自我復原機制之間取得平衡，並在必要時施予徒手治療以使病患得到最適當的治療。在臨床上，用這樣的概念去設計出客製化的治療策略來因應不同的復原階段與受損程度，讓治療達到最佳效果便是物理治療專業領域的一環。

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